Contactformulier A. Persoonlijke gegevens (bepaal zelf welke manier van contact u het prettigste vindt) Naam Straat en huisadres Postcode en plaats Telefoonnummer Mailadres B. Verwijzing Ik ben bij deze praktijk terechtgekomen: via mijn huisarts / praktijkondersteunervia mijn specialistvia een andere therapeut / coachvia mijn bedrijfsartsvia een zoekmachinevia mond-tot-mondreclame C. Verzoek Ik wil graag contact met Praktijk Mieke Stevens: om een afspraak te maken voor een oriënterend gesprekvoor meer informatie D. Klachten Mijn klachten betreffen: Lichamelijk onverklaarde klachtenChronische pijnklachtenSpanningsklachtenAngststoornis (zoals paniekstoornis)Burn-outVermoeidheidssyndroomEetstoornissenKlachten na misbruikGeblokkeerde en/of achtergebleven persoonlijke ontwikkelingWerkgerelateerde klachtenAnders, namelijk: